*本文医案选自《汉方临床治验精粹》

矢数道明中国中医药出版社

顽固性皮炎及指掌角化症

用黄连阿胶汤

青某，50岁，女。初诊年8月10日。患者是一位除顽固性皮肤病外还患有多种疾病，深受病痛折磨的病例。

患者于27岁时结婚，婚后操持家务时，因经常洗涮，逐渐发现手指甲处发干、粗糙、颜色变红、不久波及整个手掌变红、干燥、发硬，有痒感，搔痒后皮肤发生皲裂，从而无法从事洗涮工作。其后，口唇也变粗糙，逐渐扩展到全身，以上半身最重，颜面、全胸、两上肢均变粗糙、发痒、皮肤表面如同撒上一层白粉。下肢则主要在膝窝处干燥、粗糙，足底特别是脚跟部出现皲裂，可剥落硬皮；足底前部还生出大的鸡眼，坚硬如石且有痛感。整个皮色变红，痒感严重。

最近病情日益加重。初期曾用过激素软膏外敷，不仅无效，反而出现满月脸，故停止使用。患者足部有冷感，易上火。此外，还有习惯性偏头痛，时常有严重发作；近来又频繁出现打不出来的呵欠，脸部突然感到发热。月经量虽不多、但至今尚未停止。

体格、营养中等，脉大体上正常，血压/80mmHg，腹诊脐两侧有轻度抵抗压痛、多少有些瘀血证的表现。皮肤发红、痒感严重，触诊粗糙为干性病变无分泌物，属郁热迁延状态。

根据上述症状，投给了温清饮加连翘3g，甘草1g；手掌及足底则外敷紫云膏。服药3周后，有所轻减，故连续服用了2个月，但痒感未消除。

其间因发生过严重头痛，故又以血症头痛为目标，改服清上蠲痛汤后，头痛很快减轻；鸡眼在外敷紫云膏后也由硬变软而脱落。此后，患者因故暂时停药到第2年9月再度来院，改服最初的温清饮加味方后，效果仍不理想，12月复诊时，脸部病情有所加重，发红、肿胀、有热感。由于总的所见虽呈实热证，但用温清饮加减不能奏效，反而陷入慢性化状态，因而考虑或许属于虚热，虽无充分把握，仍试行投给了黄连阿胶汤。

同时，本不应偏于成见，但考虑了便于患者服用，黄连、黄芩量不可过多，而将处方略加改变为：芍药5g，黄芩4g，黄连2g，阿胶3g，卵黄1个（1日量）。按常规方法，先将芍药、黄芩、黄连三味加至ml水中，煎至水量减半，去滓后放入阿胶加热1分钟待其溶化，稍放凉至皮肤温左右时，加入卵黄，充分搅拌，食前1小时，分3次服用。

服用开始后第3天，患者称服后心下部有些疼痛感，故在其后的5天内将药量减半，结果反而出现了奇迹般的效果。一周后症状明显好转，2周后面部的发疹、变红、痒感基本消除。12月底时皮肤已变得很光滑，原来的皮科主治医生对如此迅速好转感到无比惊异！并一再询问所服药方名称等。

年1月15日（服黄连阿胶汤40天后）复诊时已彻底痊愈，患者称在新年中试着做了20年来第1次的轻度化妆，并未发生异常；手已恢复正常，过去一碰盐就立刻恶化、多年来不敢腌菜，今年腌了菜，至今未出问题。全身皮肤变软、肌理重现了青年时期的细腻光泽！笔者也同患者一样，对于方证若相合竟能获得如此显效，惊叹不已。

患者对药中加入卵黄印象最深，过去认为不是药，没想到竟有如此效果，感到不可思议！黄连阿胶汤的适应症为病在少阴、属虚证，有内热、体液枯燥，热迫心胸、烦躁不能眠、欲卧而不得者。用于皮肤疾病时目标为颜面红潮、头昏眼花（上火）、痒感甚强、夜不得眠，患部红而干燥者。多用于皮肤瘙痒症、牛皮癣、干性皮肤炎、干性湿疹、手掌角化症、掌跖脓疱症等。

由本方各药性能，看其方意：芍药可散恶血、疏导脏腑之气，通利邪气所致血液之涩滞；黄芩清解里热、疏通滞气；黄连去热，解心胸间涩滞之邪热；卵黄则和气血、除烦热并与阿胶共润血燥、滑肌肤。各药的协同作用下发挥清心胸中热、滋润体液、除心中烦躁之功；根据八纲理论属中和之剂，为”养血滋阴”、“熄风清热”处方。

结合本症例比较探讨，其相符之点为：有内热，热上冲迫心胸，胸以上呈较强的热症状，颜面红潮、头昏脑胀、有热感，体液枯燥而致体表发干、粗糙、形成糠状微细落屑，烦躁，奇痒而不得安眠等。本应属虚证的患者、外观上却不显虚，因症状迁延长达20余年而陷入慢性化过程，同时又对实热处方不予反应。此时应考虑非实则需按虚处理的原则，就是说应考虑虚表现为实的真虚假实之证。

《汉方治疗之实际》中，大塚敬节氏曾指出：“用此方之目标为发疹主要在颜面、其隆起较低故不太显眼、但以指头触摸时却可感到粗糙；其疹多少带有红色而干燥，痒感较轻，有糠状落屑，若受风吹日晒则增恶者”。

本症例发红明显、瘙痒剧烈，虽无受风吹日晒而增恶等症状，但服用本方后却确实有效。故而在判断为实热但用寒剂不奏效时，即应按真虚假实，转用补法治之，此一例也。

据《古方药谈》（浅田宗伯著）所载黄连阿胶汤之处方构成及各味之药能，列举如下。

（1）黄连味苦寒，能泻热，治下利，其效与黄芩、黄柏相近，相互奏效。黄连性滞、守而不发。是以邪热结于心胸间及中、下二焦，或烦、或痞、为匿虫、为利者，黄连治下；而与黄芩治邪热专在里分、散漫为患者，自不相同。黄连肥肠而止泻，治浸淫疮用黄连粉，治狐惑病用甘草泻心汤。

（2）黄芩味苦寒，主诸热、黄疸、泻痢，利小肠、破壅气，能清解里热，柴胡之退热不及黄芩，至于单祛驱邪之效，则殆非柴、连所能及也。若能推物，是以开心痞、利肠胃，故有治下利之效。黄连阿胶汤系芩、连并配，从泻上焦之热，故应明确黄芩撤热之效。

（3）芍药味苦平，能和血、缓中。是以邪气相袭而致血液不能舒长者，可以芍药和缓之。夫邪气滞涩血液时，血液和则能利水、逐恶血。

（4）阿胶煮牛皮[编译者注：原文如此，我国则用驴皮]而作之。味甘平，能滋润血液，为血分之要药，血脱时，为补血中之圣品。黄连阿胶汤证之心中烦而不得卧者，皆血亏之候也。与黄芩、黄连相配伍时，则清瘀热于中位。徐氏灵胎曰：皮皆能补脾，脾为后天生血之本，为统血也。

（5）卵黄鸡蛋去白而用黄。味甘平、镇心、补血、清咽、开音、散热、定惊、止嗽、止利，能和气血、除烦热、生肌肤、亮声音。黄连阿胶汤用于和血除热，与阿胶同效。其后，本症例继续服用芍药、黄芩各4g，黄连、阿胶各3g，卵黄1个；经过日益良好。

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