指导｜刘爱民

撰文｜徐胜东

编辑｜赵帅东

刘爱民教授是河南省名中医，博士生导师，从事中医临床工作30余年，临证经验丰富，始终坚持“天-地-人”的整体观和辨证论治思想，对多种常见慢性皮肤病及变证，如关节型银屑病等，有独到见解，临床证明有效。笔者在此对刘爱民基于银屑病辨证体系论治银屑病性关节炎的经验进行总结，以飨同道。

1银屑病关节炎中西医认识概述

关节病型银屑病，又名银屑病性关节炎，除有银屑病的损害外，患者还发生类风湿关节炎症状，关节表现往往伴皮肤症状加重或减轻。关节炎在银屑病患者中发生率6%～8%，远远大于非银屑病患者的发病率。银屑病的发病机理至今未完全清楚，存在遗传、免疫、感染、内分泌及药物诱发等多种病因学说，而银屑病性关节炎又是与银屑病皮损合并存在的炎症性关节病，近年研究发现其发病机制更与类风湿关节炎相似，免疫介导在发病和骨质破坏上发挥重要作用。中医学对银屑病性关节炎没有明确的记载，多从“白疕”和“痹症”两个方面论述颇多，如《外科证治全书》记载：“皮肤瘙痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥，坼裂，血出痛楚。”《诸病源候论》云：“风湿邪气，客于腠理……若其风毒气多，湿气少，则风沉入深，为干癣也。”表明银屑病多于风湿毒燥相关。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”表明关节炎的病因病机。《素问·至真要大论》病机十九条，有云：“诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸痉项强，皆属于湿；诸暴强直，皆属于风；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”对认识本病也有指导作用。现代中医对银屑病性关节炎论述不多，赵炳南认为本病系风湿毒热，痹阻经络所致。刘爱民教授基于中医学理论和西医学对本病的研究成果，认为银屑病与关节炎的发生密切相关，关节炎是银屑病关节受累表现，具有病因病机的延续性和发展性，可知银屑病关节炎多与情志相关，影响气机，气滞则易化火或饮食不节，脾胃失和，气机不畅，郁久化火，内生血热，可复受风热毒邪而发病；病久则耗伤阴血，化燥生风，气血凝结，肌肤失养，日久可进一步致血瘀。在此基础上，感风湿毒热或气血失和，经络痹阻或经脉失养，则生关节痹症。综上所述，刘爱民教授认为，银屑病关节炎的辨证论治可以在银屑病的辨证体系下进行异病同治，但要注意药方临证加减。

2银屑病辨证体系概述

20世纪70年代，赵炳南先生首先提出银屑病的三型辨证，即血热型、血燥型、血瘀型。刘爱民教授在银屑病经典的辨证体系基础上挖掘发病的深层病因病机，延伸细化三型辨证，并提出对应证型的主方，笔者认为这一思路更符合《素问·阴阳应象大论》的“治病必求于本”的思想。如血热证，刘爱民教授认为，此证的血热很多时候仍为表象，观察发现血热多源于风热蕴毒、积热入血、肝经郁热、湿热内蕴入血分等，治疗上则在凉血基础上祛风、解毒、疏肝、除湿等。如血燥证，刘爱民教授认为，此证的燥只是结果，很多时候单纯滋阴润燥疗效不佳，观察发现血燥多来源于热耗阴血、血虚逢热化燥、气血两虚，瘀热留滞等，治疗上则在滋阴润燥基础上清热凉血、养血清热、补气养血活血等。如血瘀证，刘爱民教授认为，此证的瘀不是本，单纯活血化瘀治标不治本，观察发现血瘀来源于血热日久而瘀、阴血亏虚瘀热留滞等，治疗上则在活血化瘀基础上凉血、滋阴养血等。刘爱民教授总结大量病例后发现经典三型之外的证型，如外寒内热证和阳虚外寒证两型。如外寒内热证，刘爱民称之为寒包火证，拟麻防犀角地黄汤为方，发散表寒，清除内热，临床疗效显著。形成了“因-证-法-方”一体的银屑病辨证论治体系。刘爱民教授认为，银屑病的辨证体系可以进一步完善，希望中医同道更多的参与到此病的病因病机挖掘中，进一步提高临床疗效，并认为银屑病的辨证论治体系是银屑病性关节炎的辨治基础。

3坚持整体观念，异病同治

刘爱民教授非常重视人身的小整体和人与自然的大整体观，如《内经》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”清末名医石寿堂《医原》云：“人禀阴阳五行之气，以生于天地间，无处不与天地合。”银屑病性关节炎，不能单纯的认为银屑病和关节炎是两个独立的疾病，按照中医诊断理论，司外揣内，外在的皮损和关节红肿的表现，一定存在共同的病机，这也符合中医整体观，应坚持异病同治，“异病同治”思想源于《黄帝内经》，确立于张仲景的《伤寒杂病论》，主要思想就是坚持整体辨证，对证治疗。现代医学研究发现，银屑病性关节炎与类风湿关节炎在类风湿因子、临床表现及受累关节影像学表现上存在明显差异，表明银屑病性关节炎是与银屑病相关的关节炎症，辨证论治不能偏离银屑病，坚持异病同治，坚持寻常型银屑病的辨证论治思路，遣方组药，不拘泥于皮损，也不只 　　年3月30日二诊，患者皮损减轻，关节症状如前，舌红，舌苔黄厚腻，脉同前，原方加厚朴10g、忍冬藤30g、生薏苡仁30g，连续服用2周。

　　年4月17日三诊，患者皮损明显减轻，关节症状改善不明显，刘爱民教授坚持认为病因病机分析合理，辨证准确，继续守方服药2周。

　　年5月6日四诊，皮损基本消退，关节症状有所减轻，出现脉弱，原方加生黄芪15g益气扶正，继续服用21d，来诊皮损基本消退，指趾腕踝关节肿痛消失，原方继续服用月余，巩固疗效，随访未复发。

　　按语：关节型银屑病，以辨证体系为指导，审证求因。该患者符合辨证体系中的血热证中的湿热内蕴，热入血分，以赵炳南除湿解毒汤合犀角地黄汤为主方，结合辨证遣方组药，善用土茯苓、雷公藤祛风除湿，通利关节，清热消肿。

7　小　结

刘爱民教授对银屑病的辨证体系进行细化延伸，注重进一步探求病因病机，明显提高了临床治愈率。笔者通过对刘爱民教授治疗银屑病性关节炎的病案进行总结，发现他仍在细化的辨证体系基础上随症加减，并坚持整体观和辨证论治思想，善于运用虫类药及祛风湿止痛药来标本兼治。刘爱民教授辨证论治银屑病关节炎经验即：①不忘银屑病的辨证论治体系；②坚持整体观念，异病同治；③坚持辨证论治，审证求因；④用药有专功，善用抗风湿药，中西医结合，标本同治。刘爱民教授还指出，对于病情严重，中药不能及时控制症状的患者，要及时运用治疗类风湿关节炎的现代药物，如免疫抑制剂，抑制病情的快速发展，特别是阻止其对关节的破坏，减少日后的致残率，坚持中西医结合的诊疗思路，整体辨证论治。

参考文献略，原文载于期刊《风湿病与关节炎》年6月第七卷第六期

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